Позитивное действие различных психотропных средств, антидепрессантов, нейролептиков (антипсихотропных лекарств) и транквилизаторов (успокаивающих средств) давно доказано и обсуждению не подлежит. Эра современных психотропных средств длится полстолетия, и началась она с введением в 1952 го. хлорпромазина, а 1956 г. — торфяника (имипрамина) и в 1960 г. — валикам (диазепама). С тех пор разрабатывались все новые и новые препараты, которые частично оказывали лучшее действие на больного, а также имели меньше побочных эффектов. Хотя и нельзя здесь отрицать наличия побочных действий, но у всех других лекарств, в том числе и в соматической медицине, тоже были отмечены побочные эффекты, причем даже и у плацебо-препаратов.
При тяжелых депрессиях и при депрессиях средней тяжести лечение должно включать параллельное применение психотерапии и медикаментов. Этот принцип важен потому, что лекарства быстрее дают эффект, чем один только курс психотерапии. Кроме того, фактор времени имеет значение еще по двум причинам: во-первых, потому что пациент испытывает давление очень сильного страдания (сравнимого с состоянием сильной боли), от которого он хотел бы избавиться как можно скорее, а во-вторых, из-за опасности суицида, которую надо в принципе учитывать при тяжелых депрессиях и о которой следовало бы также поговорить с пациентом. Для того, чтобы пациент регулярно принимал лекарства (т.е. для того, чтобы он был более уступчивым), его необходимо проинформировать о сущности лечения психотропными средствами. Из многих имеющихся в нашем распоряжении антидепрессантов следует выбрать какой-то один. При этом нельзя заранее с уверенностью сказать, как он подействует на данного пациента. Один индивид хорошо и быстро реагирует на определенный препарат, в идеале даже без побочных действий, а другой может вообще не отреагировать на то же самое лекарство либо только с заметными побочными эффектами, так что данный препарат придется отменить. Тогда делается вторая попытка, с другим лекарством, например с таким, которое действует несколько иначе. Пациенту следует объяснить, что антидепрессант, в принципе, надо принимать регулярно в течение довольно длительного времени, что возможны некоторые побочные действия, особенно в первое время, а также что по-настоящему антидепрессивное действие лекарства устанавливается лишь приблизительно через одну-две недели. Следует также подчеркнуть, что антидепрессанты не создают зависимости. В случае ажитированной депрессии можно сочетать антидепрессант с нейролептиком и/или транквилизатором (чаще всего производным бензодиазепина). Хотя производные бензодиазепина могут при длительном приеме создать зависимость, они все же очень популярны, так как они быстро оказывают позитивное действие. Как правило, хороший эффект достигается при фобиях и нервозности, а побочных действий почти не наблюдается. К тому же некоторые производные бензодиазепина оказывают такое седативное действие, что их обычно можно принимать против чаще всего присутствующих нарушениях сна.
Более старые антидепрессанты (так называемые трициклические и тетрациклические) могут иметь следующие побочные действия: сухость во рту, запоры, падение артериального давления, легкое дрожание, потливость, прибавка в весе и нарушение сексуальных функций. При приеме трициклических препаратов в больших дозах в качестве побочного эффекта возможно нарушение сердечного ритма. Это бывает у людей с больным сердцем. К наиболее часто встречающимся побочным действиям новейших антидепрессантов SSRI (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) относятся: тошнота, понос, беспокойство, нарушение сна, дрожание и опять-таки нарушение сексуальных функций. Правда, отдельные побочные действия из перечисленных пугающих явлений могут проявиться, но это вовсе не обязательно.
Цель лечения с помощью антидепрессантов заключается не в том, чтобы дать пациенту некое чувство счастья или изменить его личность, а в том, чтобы лечение помогло пациенту оптимально выйти из «дыры», из мучительной болезни, чтобы он снова стал таким человеком, каким он был до болезни — человеком, способным снова жить нормально, т.е. в краткой и несколько небрежной формулировке, чтобы он снова смог получать удовольствие и быть работоспособным. Это состояние достигается, следовательно, не «химической дубиной», а, например, с помощью SSRI, воздействующих на собственное, присутствующее в организме вещество серотонин, которое снова в значительном количестве поступит в мозг.
Если через 2-3 недели приема антидепрессанта в средней дозировке не будет заметно никакого улучшения, то лекарств следует заменить. Если же по прошествии этого времени наступит «просветление» депрессии, то можно дозу лекарства увеличить. Если пациент хорошо реагирует на данное лекарство, то его следует принимать в течение длительного времени (поддерживающая терапия), по крайне мере шесть месяцев после «просветления», для того чтобы не было рецидива. Более половины перенесших когда-либо депрессию страдают от повторных эпизодов (от возобновления депрессивного состояния в дальнейшем). Поэтому очень важна профилактика. В этих случаях необходимо длительное лечение, т.е. для того, чтобы избежать возможного рецидива, пациенты в течение долгого времени (годами) должны принимать антидепрессант в поддерживающих дозах.
Говоря о медикаментозном лечении депрессии, следует упомянуть также о так называемых стабилизаторах настроения, к которым относятся соли лития, а также ламотригин. Последний является, собственно говоря, противосудорожным средством, но хорошее действие он оказывает и при лечении депрессии, помогая — при длительном употреблении — предотвратить депрессивные и маниакальные фазы. Таким образом, это лекарство имеет некоторый профилактический эффект. Конечно, увеличивать дозу следует очень медленно, поскольку в противном случае могут появиться заболевания, которые, кроме всего прочего, действуют на кожу. И другие медикаменты, первоначально применявшиеся против эпилепсии, могут использоваться в случае биполярных депрессий, например карбамазепин, а также вальпроиновая кислота.
Соли лития принимаются в виде таблеток. За ними нужен регулярный контроль, для чего примерно раз в 3-4 месяца делается анализ крови на определение концентрации лития в крови. Это делается потому, что рамки допустимой концентрации лития в крови очень узки. Это значит, что уже легкая передозировка может привести к отравлению, что выражается, например, в дрожании, в слабости мышц, нарушении координации движений, в нарушениях зрения, в растерянности и желудочно-кишечных симптомах. Поэтому регулярный прием лития и точный контроль за концентрацией лития в крови особенно важны. Следует учесть также тот факт, что пациенты во время лечения литием нуждаются в большом количестве жидкости. Если они пьют мало, например меньше 1,5 литра в сутки, то в таком случае могут проявиться побочные действия или признаки отравления. При лечении литием необходимо также следить за функционированием щитовидной железы и контролировать ее, так как литий может вызывать ослабление ее деятельности. Точно так же надо контролировать деятельность почек.
Депрессия часто встречается у людей преклонного возраста. Правда, тяжелые депрессии, пожалуй, с увеличением возраста встречаются реже, однако в целом депрессивные нарушения более свойственны пожилым людям, чем относительно молодым, в том числе депрессии, связанные с соматическим состоянием, т.е. депрессии как реакция на соматические болезни или на сердечно-сосудистые заболевания. Пожилым людям, страдающим депрессией, следует прописывать преимущественно новейшие антидепрессанты, так ак они не вызывают осложнений при возможных заболеваниях сердца. Особенно осторожно следует применять производные бензодиазепина (транквилизатор), так как вследствие расслабляющего действия на мышцы он увеличивает опасность падения. Выяснилось, что более половины всех препаратов, производных от бензодиазепина, прописывают людям старше 60 лет. Большинство таких препаратов оказывают седативное действие — особенно на пожилых людей — и могут наности вред когнитивным функциям.
Особо следует отметить так называемые резистентные депрессии. К ним относятся такие депрессивные состояние, при которых пациент не реагирует на по крайне мере два разных антидепрессанта, принимаемых в течение 2-3 недели каждый в достаточной дозе. Такие депрессии составляют 15-20% всех случаев этого заболевания. Причины возникновения не поддающегося лечению состояния депрессии необходимо выяснить отдельно в каждом случае. Например, это может быть связано с нарушением функции резолюции, либо с недостаточным сотрудничеством пациента (например, если пациент не принимает лекарства регулярно, как ему предписано), либо в случае ослабленного функционирования щитовидной железы, что следует учитывать при любой депрессии, так как даже легкое ослабление ее деятельности хорошо поддается лечению с помощью применения гормона щитовидной железы (тироксин). Его можно сочетать с каким-нибудь антидепрессантом. Нередко проявление резистентной депрессии имеет место в случае, если депрессия — не единственное психическое заболевание, которым страдает больной, т.е. если добавляется еще другое заболевание, например фобия или нервоз навязчивых состояний, — это так называемые колоритные (сопутствующие) заболевания. Если причина резистентности неясна, можно провести исследование крови (определение концентрации сыворотки).
Мало применяемый сегодня весьма эффективный метод лечения резистентной депрессии — это введение антидепрессанта внутривенно. Многие пациенты говорят о быстром действии лекарства в этом случае и о меньшем количестве побочных эффектов, чем при приеме таблеток. Совершенно ясно, что внутривенное введение лекарства, которое чаще всего применяется в больничных условиях, дает быстрое наступление улучшения не только по фармакологическим причинам. Здесь играет роль также психологический фактор, поскольку к пациенту не предъявляются никакие требования и так как он получает благожелательное участие.
С пациентом в состоянии тяжелой депрессии необходимо серьезно обсудить вопрос о его помещении в психиатрическую больницу, если по крайне мере один из следующих факторов риска существует:
- Если пациент живет один и/или не имеет родственников.
- Если он имеет явно выраженную наклонность к суициду, делал соответствующие высказывания и ощущал суицидальные импульсы.
- Если депрессия связна с чувством страха и проявляется в беспокойном поведении.
- Если пациент недостаточно быстро реагирует на начатое лечение.
- Если депрессия носит бредовый характер, т.е. при наличии симптомов бреда.
В какой момент направить больного в клинику — этот вопрос всегда решается по усмотрению врача. Конечно, госпитализация происходит быстрее, когда больной согласен с таким решением, чем в случае, когда человека, страдающего депрессией, приходится помещать в больницу против его воли, насильно. Решение о направлении больного в клинику всегда необходимо обсудить с ним самим. Кроме того, вопрос всегда должен решаться индивидуально и риск следует осторожно взвешивать. Нулевого риска не существует. Даже находясь в психиатрической больнице, пациент может когда-нибудь что-то с собой сделать, хотя в клинике он, как правило, имеет гораздо лучшую защиту и опеку, чем дома. Во многих городах сегодня имеются кризисные центры, куда можно направлять больного. Они находятся за пределами психиатрической больницы и предназначены для краткосрочной интенсивной терапии, которая длится 3-4 дня. Преимущество пребывания в стационаре заключается не только в «защитной функции», но также и в том, что здесь возможно быстро начать эффективное лечение. Как правило, для этого используются антидепрессанты, а в случае необходимости и транквилизаторы или нейролептики. В больнице можно также выбирать между различными формами лечения. Хотя, как правило, предпочтение отдается таблеткам, все же можно применить и внутримышечные инъекции или — в случае необходимости — вводить лекарство внутривенно. В психиатрической клинике могут применяться и другие способы лечения — например светотерапия, психотерапия, лишение сна, процедуры, снимающие напряжение, эрготерапия, музыкальная терапия, тренировка в области социальной адаптации, а также фитотерапия.