Длительность тимоаналептической терапии
В зависимости от решения конкретных клинических задач выделяют три этапа терапии депрессивных состояний: купирующий, стабилизирующий и профилактический.
- Купирующая терапия направлена на максимально быструю редукцию депрессивного синдрома, и ее средняя продолжительность обычно составляет 1—3 месяца. Дозы купирующей терапии не должны быть меньшими, чем средняя терапевтическая доза препарата (кроме случаев повышенной чувствительности к нему). При выборе антидепрессанта, наряду с учетом спектра его психотропной активности, предпочтение отдается препаратам, вызывающим наименьшее число побочных эффектов — СИОЗС и ОИМАО-А, а также тианептину и миансерину.
- Стабилизирующая или же поддерживающая терапия проводится до окончания депрессивной фазы. Ее продолжительность в среднем составляет 5—9 месяцев при униполярном течении и 3—4 месяца при биполярном течении депрессивного расстройства. На этапе стабилизирующей терапии проводится постепенное снижение дозы антидепрессанта и, при необходимости, переход к нормотимикам. На протяжении первых месяцев стабилизирующей терапии эффективные дозы антидепрессанта должны соответствовать дозе классических трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) — обычно не менее 75—150 мг/сут. Предпочтительно назначение современных антидепрессантов с минимальными побочными эффектами, которые успешно применялись у этого больного на этапе купирующей терапии.
- Профилактическая терапия направлена на стабилизацию ремиссии и проводится в течение 1—5 лет. При униполярном течении депрессии чаще назначаются: карбамазепин, окскарбазе-пин, вальпроаты, СИОЗС, бупропион, мапротилин, моклобемид, тианептин, миансерин, миртазапин. При биполярном течении обычно достаточно эффективны: карбонат лития, вальпроаты, карбамазепин, бупропион, венлафаксин, нефазодон. Назначение других антидепрессантов в качестве профилактической терапии менее показано, так как это зачастую приводит к формированию у больного континуального течения депрессии.
- Терапия тревожных расстройств (обсессивно-фобических, панических, соматизированных) проводится достаточно долго. Препаратами первого выбора в настоящее время преимущественно являются СИОЗС, НаССА, СБОЗН, ССОЗС, СИОЗСиН в комбинации с нормотимиками, назначаемые в средних суточных дозах. Лечение обычно начинают с минимальной дозы, а затем в течение двух недель ее постепенно повышают до оптимальной. На фоне такого непрерывного лечения, а в ряде случаев — после соответствующего перерыва, показаны курсы по 10—14 дней внутривенного капельного введения кломипрамина или ингибиторов МАО. Кроме того, в первые две-три недели терапии, как и у больных депрессиями, целесообразна комбинация СИОЗС или других современных антидепрессантов с транквилизаторами.
Оценка эффективности тимоаналептической терапии
- Собственно тимоаналептический эффект трициклических и гетероциклических антидепрессантов развивается к концу 2— 3 недели терапии. Исключение составляют так называемые «быстрые» антидепрессанты, к которым относятся: кломипрамин, нортриптилин, мапротилин, миртазапин, венлафаксин, вилоксазин, томоксетин, пароксетин, бупропион и номифензин. Их собственно антидепрессивный эффект нередко возникает уже к концу первой недели терапии. Представление о быстром развитии лечебного действия ТЦА связано с тем, что их седативный и стимулирующий эффекты появляются в первые же дни терапии. Время наступления антиобсессивного действия ТЦА не отличается от такового при применении СИОЗС и развивается только на третьей-шестой неделе терапии.
- Тимоаналептический эффект антидепрессантов класса СИОЗС обычно формируется к концу 2—5-й недели терапии. Исключение составляют «быстрые» антидепрессанты — пароксетин и циталопрам, терапевтическое действие которых может наступать уже через 12—14 дней их приема. Антиобсессивное действие большинства современных антидепрессантов развивается несколько позже — на 4—7-й неделе лечения.
- Тимоаналептический эффект как обратимых (тетриндол, бефол, моклобемид, пиразидол), так и, в особенности, необратимых ИМАО (ниаламид, транилципромин, фенелзин) развивается уже на первой неделе терапии.
- Исходя из указанных фармакокинетических особенностей антидепрессантов, заключение о терапевтической неэффективности того или иного препарата при его использовании в средней суточной или высшей дозе может быть принято обычно не ранее 3-й недели терапии. А при лечении обсессивных расстройств этот срок может быть еще большим. Данная фармакокинетическая особенность антидепрессантов обусловлена тем, что зависимости между терапевтической концентрацией препарата в крови и его клиническим эффектом не установлено (кроме номифензина).
- Использование того или иного антидепрессанта считается неэффективным, если на протяжении двух-четырех недель терапии адекватными дозами препарата редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона не превышает 50 %.
Моно- и полифармакотерапия депрессий
- Сочетанная терапия антидепрессантами прежде всего показана при «сложных» депрессивных синдромах: тоскливо-тревожных, тоскливо-адинамических. При этом стимулирующие препараты назначаются в первой половине дня, а седативные на ночь.
- При комбинированной терапии целесообразно назначать антидепрессанты с различным механизмом действия. Только резистентные к стандартной терапии случаи оправдывают одновременное назначение препаратов одного механизма действия.
- При депрессивно-параноидных синдромах терапевтическая тактика всегда должна заключаться в сочетании антидепрессантов с нейролептиками.
- При наличии в клинической картине заболевания отчетливых признаков фазности или реактивности с самого начала лечения следует подключать нормотимики.
- При терапии выраженных сенесто-ипохондрических, обсессивно-компульсивных и деперсонализационных расстройств целесообразно с самого начала лечения комбинировать антидепрессанты с малыми дозами дезингибирующих нейролептиков (сульпирид, тиапридал, флюанксол, хлорпротиксен) или же новых антипсихотиков (рисполепт, зипрекса и др.) и нормотимиков.
- При терапии тревожных, «невротических», астенических расстройств лучший лечебный эффект достигается благодаря комбинации антидепрессантов, транквилизаторов (на первых двух-трех неделях терапии), с малыми дозами B-блокаторов (анаприлин,а лучше атенолол, метопролол), а также — с ноотропными и общеукрепляющими препаратами.
- Учитывая частую встречаемость при депрессивных и тревожных расстройствах резидуальной церебральной недостаточности, положительный терапевтический эффект оказывает дополнительное назначение таким больным средств, улучшающих мозговое кровообращение (циннаризин, кавинтон, пентоксифиллин, сермион, энелбин, инстенон, танакан), ноотропов, ангиопротекторов (троксевазин, анавенол), а также диуретиков (триампур, верошпирон), аминокислот (церебролизин, глицин) и биогенных препаратов (актовегин, плазмол).
- Сосудистую терапию у пациентов с резидуальной органической симптоматикой можно проводить внутривенно капельно. Исключение составляют только больные с тревожно-депрессивными расстройствами, у которых основное заболевание протекает на фоне ВСД по гипотоническому типу. При такой сопутствующей патологии депрессивным больным, наряду с антидепрессантами, целесообразно назначать ноотропы, рибоксин и общеукрепляющие средства.
- При органических, симптоматических депрессиях и соматоформных расстройствах терапия сопутствующих неврологических или соматических расстройств должна проводиться обязательно.
- При проведении сочетанной терапии, кроме особых, резистентных случаев, недопустимо одновременное назначение ТЦА с необратимыми ИМАО или СИОЗС и карбамазепином. В первом случае высок риск развития гипертонических кризов, а во втором — «серотонинового» синдрома.