Тревожно-фобические расстройства (F 40)

Под тревожно-фобическими расстройствами понимается группа расстройств, в которой тревога и/или фобия вызываются преимущественно внешними по отношению к пациенту объектами или ситуациями, не представляющими в настоящее время актуальной опасности или какой-либо угрозы для его жизни и благополучия. При этом, зачастую, даже одно представление о такой ситуации вызывает у пациентов тревогу. Степень выраженности тревоги может быть у них разной: от чувства легкого дискомфорта до переживаний ужаса. Симптомы депрессии обычно имеют более стертый и «подчиненный» характер.

F 40.0 Агорафобия

Под агорафобией в МКБ-10 понимаются приступы страха, которые охватывают пациента в ситуации его нахождения в толпе людей, на улице, при попытке перейти площадь, в городском или междугороднем транспорте, в магазине или в любом другом общественном месте и сопровождаются разнообразной достаточно выраженной вегетативной симптоматикой. Страх обычно усиливается, если пациент находится в общественном месте без сопровождающих лиц. В некоторых случаях пациент испытывает страх даже при одной мысли о предстоящем ему выходе из дома. Содержание тревожных переживаний может быть различным: пациенты боятся, что у них остановится сердце, что они задохнутся и умрут или потеряют сознание в общественном месте, а их затопчут. В ряде случаев эти тревожные опасения связаны с тем, что человек боится на людях «потерять лицо». Но значительно чаще пациент переживает, что в случае приступа ему никто не окажет помощь. При этом страх может сопровождаться или не сопровождаться паническими атаками. В структуру агорафобии достаточно часто могут входить отдельные другие фобические, депрессивные, обсессивные или соматоформные расстройства, но они не занимают доминирующего места в клинической картине заболевания. Агорафобия обладает тенденцией к волнообразному затяжному или хроническому течению, а такие пациенты стараются избегать фобических ситуаций.

Для установления диагноза агорафобии необходимо, чтобы состояние удовлетворяло следующим обязательным критериям:

А. Выраженный страх постоянно проявляется, по меньшей мере, в двух из ниже перечисленных ситуациях:

толпа людей;
любые общественные места;
поездки, совершаемые в одиночку;
передвижения, связанные с отдалением от дома.

Б. В перечисленных ситуациях возникает, как минимум, два симптома тревоги, один из которых относится к группе вегетативных нарушений.

Вегетативные. симптомы:
1. усиленное или учащенное сердцебиение;
2. потливость;
3. дрожание или тремор;
4. сухость во рту (не обусловленная приемом лекарств или обезвоживан ием);
Симптомы, относящиеся к дисфункции органов грудной клетки и живота:
1. затрудненное дыхание;
2. чувство удушья, нехватки воздуха;
3. ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке;
4. тошнота или неприятное ощущение в животе;
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
1. чувство головокружения, неустойчивости, дурноты, слабости;
2. явления дереализации или деперсонализации;
3. страх сойти с ума, потерять контроль над собой, потерять сознание;
4. страх смерти;
Общие соматические симптомы:
1. приливы жара или озноб;
2. ощущение онемения или покалывания;
3. мышечное напряжение или боли;
4. двигательное беспокойство и неспособность расслабиться;
5. ощущение «взвинченности» или психического напряжения;
6. ощущение «комка» в горле или затруднений при глотании;
Другие неспецифические симптомы:
1. повышенное реагирование на любые неожиданности, в том числе пугающего характера;
2. трудности сосредоточения или ощущение «пустоты в голове» из-за имеющейся тревоги;
3. затруднение засыпания.

В. Избегание пугающей ситуации или симптомы тревоги вызывают значительный эмоциональный дистресс, хотя больной осознает, что такое его реагирование неадекватно.
Г. Симптомы тревоги возникают исключительно или преимущественно в фобических для него ситуациях или при мысли о них.
Д. (Критерий исключения). Вышеуказанная симптоматика не обусловлена наличием у больного каких-либо других психических расстройств — органических (F 00—F 09), шизофрении или иных бредовых расстройств (F 20—F 29), аффективных (F 30—F 39) или обсессивно-компульсивных (F 42) расстройств. Она также не является отражением культуральных особенностей микросоциального окружения больного.

При квалификации агорафобии может использоваться пятый знак:

F 40.00 — без панического расстройства (см. ниже).

F 40.01 — с паническим расстройством.

F 40.1 Социальные фобии

Социальные фобии характеризуются чувством страха, которое возникает в условиях, когда пациент может оказаться в центре внимания окружающих. В отличие от агорафобии, страх «потерять лицо» возникает не в толпе людей, а в малых социальных группах: в ситуациях публичного выступления, еды в общественном месте, встреч с лицами противоположного пола. Для социальных фобий характерны вегетативные и депрессивные симптомы, в том числе заниженная самооценка. Социальные фобии, как правило, возникают в подростковом или юношеском возрасте и обладают волнообразным хроническим течением.

Для установления диагноза социальной фобии необходимо, чтобы состояние удовлетворяло одному из следующих обязательных критериев группы А:

У больного имеет место выраженный страх оказаться в центре внимания окружающих или поставить себя в неловкое или унизительное положение;
Отмечается избегание ситуаций, сопряженных с риском оказаться в центре внимания окружающих (публичные выступления, собрания, вечеринки, прием пищи в общественном месте, случайные встречи со знакомыми лицами и пр.).

Б. В пугающих ситуациях у больного возникает, как минимум, два симптома тревоги, описанных в критерии Б для F 40.0, сочетающихся, как минимум, с одним из следующих симптомов:

покраснение лица или тремор;
страх рвоты;
позывы на мочеиспускание или дефекацию или боязнь появления таких позывов.

Обязательные критерии В, Г, Д соответствуют аналогичным группам симптомов для F 40.0.

F 40.2 Специфические (изолированные) фобии

Данный вид фобий ограничивается строго определенными ситуациями, такими, как нахождение рядом с животным определенного биологического вида, пребыванием на высоте, в темноте, в закрытых пространствах, в местах, связанных с видом крови, инъекций и т.п. Страх фобических объектов может быть минимальным и, возникнув в детстве, сохраняться на протяжении многих лет. Однако в пугающих ситуациях у пациента развивается более выраженная тревога, сопровождающаяся вегетативной симптоматикой. Боязнь заболеть определенным заболеванием (кардиофобия, канцерофобия и другие) классифицируется в рубрике «ипохондрическое расстройство».

Для диагностики изолированной фобии необходимо, чтобы состояние соответствовало следующим обязательным критериям:

Имеется выраженный страх определенных объектов, не относящихся к агорафобии и социальной фобии.
Избегание ситуаций, связанных с риском столкновения с пугающим объектом.
В ситуациях столкновения с пугающим объектом возникает, как минимум, два тревожных симптома, описанных в обязательном критерии Б для F 40.0.