Как известно из курса общей патологии, «болезнь — это единая для всех нозологических форм схема их развития, т.е. та строгая последовательность ряда этапов, которые проходит любой патологический процесс вне зависимости от характера повреждающего агента, локализации патологоанатомических нарушений, особенностей изменения реактивности организма и многих других условий» (Саркисов Д.С., 1997). При этом каждая нозологическая форма обладает своим собственным сочетанием механизмов развития, стереотипа течения, индивидуальных особенностей и исходов заболевания. Среди многообразия форм проявления болезней принято выделять четыре их типа: реакцию, состояние, развитие и аутохтонный процесс, то есть так называемое саморазвитие болезни.
Реакция — это специфический ответ целостного организма на определенный повреждающий агент, т. е. это генетически, эволюционно преформированный, «запрограммированный» тип реагирования человека на ту или иную вредность. Примерами реакций являются: лихорадка, воспаление, аффективно-шоковая реакция, делирий.
Состояние — крайне медленно протекающий патологический процесс, сопровождающийся относительно стойкими и длительными нарушениями отдельных функций организма и характеризующийся чередованием периодов декомпенсации и компенсации сохранных его функций. К «состояниям» относятся, например, рубцовый стеноз пищевода, психопатии, олигофрении.
Развитие (или неаутохтонный процесс) для своего прогрессирования требует продолжения действия причинного фактора, который постоянно усугубляет течение развившегося заболевания. Течение и исходы таких патологических процессов пропорциональны кумулятивному, совокупному действию болезнетворных агентов. Примерами «развития» в психиатрии являются невротическое развитие личности, сосудистый ослабоумливающий процесс.
Аутохтонный процесс (или болезнь в узком смысле слова) — свойство болезни саморазвиваться даже после прекращения действия вызвавшего ее первопричинного фактора. Аутохтонный процесс, раз начавшись, протекает через все «запрограммированные» стадии при участии механизмов самоограничения до своего естественного исхода. Причинные факторы таких процессов выполняют лишь пусковую роль. К аутохтонным процессам в психиатрии относят шизофрению, эндогенную депрессию, болезнь Альцгеймера.
Следует отметить, что в психиатрии, в отличие от большинства других медицинских дисциплин, в условиях неясной этиологии многих психических заболеваний, значительного разнообразия индивидуальных особенностей человеческой психики четко разграничить эти понятия (реакция, состояние, развитие, болезнь) во многих случаях затруднительно. Патологическое состояние, начавшееся как реакция, например психогения, в последующем нередко приобретает все черты аутохтонности. Поэтому нозологическая принадлежность депрессивных, тревожных и других расстройств депрессивного спектра, развившихся у конкретного человека, нередко гипотетична и спорна. В ряде же случаев ее можно установить лишь при длительном наблюдении за течением заболевания. В клинической практике, с одной стороны, зачастую встречаются органические и психогенные депрессии, феноменологически неотличимые от эндогенных и протекающие на первых порах фазно. С другой стороны, известно, что эндогенные депрессии зачастую провоцируются соматогенными или психогенными факторами и приобретают не фазное, а затяжное или хроническое течение. Так что единственным надежным критерием нозографической диагностики развившегося у человека депрессивного расстройства становится критерий его исхода. Последний, однако, во многих случаях возможно использовать лишь спустя длительное время после начала заболевания. Вследствие этих причин нозографическое положение депрессий зачастую является достаточно условным и диагностика того или иного ее конкретного варианта во многом зависит от принадлежности врача к той или иной психиатрической школе.
Авторы МКБ-10, учитывая вышеуказанные факторы, являясь представителями различных национальных психиатрических школ, предпочли отойти от нозологического принципа классификации психических расстройств. Вынужденно и компромиссно они стали на позицию рассмотрения и разграничения их с точки зрения закономерностей динамики у человека типичных патологических процессов. То есть — эволюционно преформированных типов реагирования психики и всего организма на гипотетическую вредность. Данный подход никак не отрицает необходимости учета этиологии психических заболеваний при их классификации. Он только подчеркивает, что в настоящее время она еще нам точно неизвестна и поэтому вместо категории «нозология» в МКБ-10 введено неопределенное понятие «расстройство».
Кроме того, положение о типах реагирования отвечает давно известному в психиатрии принципу об «уровнях поражения «, о так называемых «регистрах симптоматики» или же «кругах» Крепелина—Эя—Снеж-невского. Согласно этому принципу, комбинация и усложнение психической симптоматики у больных движется в следующем направлении: астенические— аффективные — невротические, личностные, деперсонализационные расстройства — бредовые синдромы — кататония — делирий, онейроид и аменция — амнестические синдромы. При этом более глубокие уровни поражения психики человека включают в себя симптоматику нижележащих регистров. Рассматривая типологию депрессивных расстройств, необходимо четко разделять их синдромальную структуру и их нозографическое положение. Депрессивные и тревожные расстройства встречаются практически при всех нозологических единицах, в соответствии с упомянутыми регистрами психической симптоматики.
Кардинальные положения о нозологической квалификации психических расстройств, сформулированные еще в конце XIX века Г. Шуле (1880), не устарели и сейчас и во многих случаях являются достаточно надежным ориентиром для их диагностики. Г. Шуле считал, что при проведении диагностики необходимо учитывать следующее:
- Психопатологические синдромы практически всегда комбинируются, причем более тяжелые синдромы включают в себя симптоматику менее тяжелых.
- Психические заболевания развиваются поэтапно. Для каждого этапа (стадии) заболевания характерна своя симптоматика, но все эти стадии являются проявлениями единого болезненного процесса с определенным стереотипом развития.
- На первоначальных этапах заболевания психопатологические симптомы отличаются непостоянством, и только затем они принимают отчетливую синдромальную структуру, которая обедняется в исходных стадиях заболевания.
- Психической патологии, в силу ее выраженной индивидуальности, присуще практически неограниченное разнообразие конкретных болезненных форм, поэтому психическое заболевание однозначно «уложить» в любую классификационную схему принципиально невозможно.
- Нет ни одного психопатологического симптома, который позволил бы диагностировать не только конкретное психическое расстройство, но и наличие психической патологии вообще.
- Нозологический диагноз может быть поставлен только на основании совокупных результатов обследования больного, детального анализа его анамнеза и длительного наблюдения. В основе диагностики лежит выявление специфических изменений характера больного, то есть изменений склада его личности.
- Поэтому к положению В. Гризингера: «психические заболевания — суть заболевания мозга» необходимо добавить «психические заболевания — суть заболевания личности».
Еще раз следует подчеркнуть, что категории нозологической принадлежности и синдромальной структуры депрессий не противоречат, а дополняют друг друга. Причем нозографический диагноз можно поставить только предположительно и на основании анализа специфических изменений личности больного. Необходимо понимать, что существующие классификации психических расстройств, в том числе и МКБ-10, являются только договорными диагностическими схемами, принятыми психиатрами в конкретный исторический период развития науки. Учитывая вышеизложенное, развернутый диагноз депрессивного расстройства, основанный на критериях МКБ-10, следует формулировать, например, следующим образом: «рекуррентное депрессивное расстройство, затяжной астено-депрессивный эпизод умеренной степени тяжести, предположительно эндогенного генеза, с истериоформными личностными проявлениями».
Перечень диагностических рубрик МКБ-10
|
Рубрика |
Шифр |
| Депрессивные расстройства | |
| Деменция с депрессивным синдромом | F 00.x3-F 03.x3 |
| Органическое депрессивное расстройство | F 06.32 |
| Депрессивное (психотическое) расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ | F 1.x54 |
| Резидуальное депрессивное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ | F 1.x72 |
| Постшизофреническая депрессия | F 20.4 |
| Шизоаффективный психоз депрессивного типа | F 25.1 |
| Биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод | F 31.3 F 31.5 |
| Депрессивный эпизод | F 32 |
| Рекуррентное депрессивное расстройство | F 33 |
| Циклотимия | F 34.0 |
| Дистимия | F 34.1 |
| Другие аффективные расстройства | F 38 |
| Расстройства адаптации | F 43.2 |
| Тревожные расстройства | |
| Агорафобия | F 40.0 |
| Социальные фобии | F 40.1 |
| Специфические (изолированные) фобии | F 40.2 |
| Паническое расстройство | F 41.0 |
| Генерализованное тревожное расстройство | F 41.1 |
| Смешанное тревожное и депрессивное расстройство | F 41.2 |
| Обессивно-компульсивное расстройство | F 42 |
| Соматизированое расстройство | F 45.0 |
| Недифференцированное соматоформное расстройство | F 45.1 |
| Ипохондрическое расстройство | F 45.2 |
| Соматоформные расстройства | |
| Соматоформная вегетативная дисфункция | F 45.3 |
| Хроническое соматоформное болевое расстройство | F 45.4 |
| Дргуие невротические расстройства | |
| Неврастения | F 48.0 |
| Синдром депрерсонализации-дереализации | F 48.1 |
| Органическое тревожное расстройство | F 06.4 |
| Органическое астеническое (эмоционально лабильное) расстройство | F 06.6 |
| Дргуие расстройства, коморбидные депрессии | |
| Нервная анорексия | F 50.0, F 50.1 |
| Нервная булимия | F 50.2 |
| Половая дисфункция, не обусловленная органически расстройством или заболеванием | F 52 |
| Расстройства привычек и влечений | F 63 |
| Смешанные расстройства поведения и эмоций у детей | F 92 |
| Эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста | F 50.2 |
Скачать МКБ-10.pdf