В основе современной типологии депрессивных состояний лежит знаменитая континуальная классификация Кильгольца П. (1969), в которой депрессии располагаются в зависимости от выраженности в континууме «соматогении — психогении» каждого из этих этиологических факторов. Ниже приведена классификационная схема Кильгольца П. (1969) с некоторыми дополнениями.
- сенильные (дементные), атеросклеротические (сосудистые), посттравматические, эпилептические, олигофренические;
- алкогольные, наркоманические, постинфекционные, соматогенные (эндокринные, гемодинамические и пр.);
- постшизофренические, инициальные, в рамках шизотипического расстройства;
- эндореактивная дистимия Вайтбреэста, дистимия.
Ее создание Кильгольцем П. было обусловлено тем, что в результате многочисленных исследований не были установлены патогно-моничные симптомы классической эндогенной депрессии. Например, витальная тоска, считавшаяся ранее устойчивой характеристикой эндогенной депрессии, была обнаружена и при других депрессивных состояниях: алкогольных, реактивных, органических и т.д. Кроме того, в ряде случаев депрессии, манифестирующие как психогенные, в последующем нередко приобретали отчетливое ауто-хтонно-фазное течение. В классификации Кильгольца П. особое место занимает «эндореактивная дистимия Вайтбрехта», которая является связывающим звеном между эндогенными и психогенными депрессиями. Именно эта клиническая форма является «теоретической моделью», на примере которой доказывается факт существования депрессивных расстройств смешанной этиологии — эндогенной, психогенной и соматогенной, когда невозможно клинически определить, какой из указанных этиологических факторов является ведущим.
В последующие годы был создан целый ряд других классификаций «расстройств депрессивного спектра» (Akiskal Н., 1983; CassanoG., 1988; Goodwin F., Jamison К., 1990; McElroy S., 1994). В качестве классификационных, «упорядочивающих» факторов, лежащих в их основе, использовались различные феномены: течение, синдромальная структура, этиология, тип реагирования. Но все эти классификации фактически являются экстраполяцией известной теории «единого психоза» на субпсихотический, «невротический» уровень психического (депрессивного) реагирования. Как пример мы приводим с некоторыми изменениями теоретически наиболее близкую нам концептуальную схему «расстройств депрессивного спектра» McElroy S. (1994). Данная классификация объединяет депрессивные, неврозоподобные (неврозоформные) и, частично, психопатоподобные синдромы. Основанием для такой группировки послужило, с одной стороны, частое сочетание в структуре единого синдрома депрессивной и неврозоподобной (неврозоформной) симптоматики, например — обсессивной, а с другой — положительная реакция данных расстройств на терапию антидепрессантами, особенно селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норад-реналина. Данная классификация построена в виде континуума переходных форм по оси «невротичность (компульсивность) — личностная аномальность (импульсивность)». По нашему мнению, так называемые «расстройства депрессивного спектра», в зависимости от превалирования невротически-психогенного или личностно-анамального факторов, условно можно разделить на три группы: 1. Обсессивно-компульсивные, 2. Аффективные (собственно депрессивные) и 3. Личностно-аномальные, или импульсивные. Депрессивные расстройства находятся как бы «в центре» этого континуума, смыкаясь с тревожной или с импульсивной симптоматикой. И именно поэтому так трудно определить, какой же регистр психопатологической симптоматики является более глубоким — аффективный или неврозо- и психопатоподобный.
- патологическая склонность к азартным играм, пиромания, клептомания, дромомания, трихотиломания;
- с нашей точки зрения, «расстройства привычек и влечений» следует относить не к импульсивным, а к насильственным действиям.
Приведенная классификационная схема теоретически интерпретирует проблему «коморбидности», где невротические, аффективные и личностные расстройства сосуществуют, т.е. коморбидны друг другу. В отличие от классической немецко-русской психиатрии, в которой единицей анализа является нозологическая единица, обладающая динамическим сочетанием синдромов и относительно устойчивым стереотипом развития с формированием резидуальной симптоматики, в англо-американской психиатрии разрабатывается понятие коморбидности. Под этим термином понимают часто встречающееся внутреннее сродство между двумя дискретными симптомокомплексами, относящимися к различным регистрам психической патологии. Причем такие симптомокомплексы рассматриваются как кластеры, т.е. «расстройства», обладающие самостоятельным клиническим, терапевтическим и прогностическим значением. Кластером может быть и относительно простой симптомокомплекс, например «социальная фобия», и достаточно сложный синдром — «рекуррентное депрессивное расстройство» или же нозологическая единица, в частности «деменция с депрессией при болезни Альцгеймера». Применительно к аффективной патологии в многочисленных исследованиях было установлено высокое сродство депрессивной, тревожной и фобической симптоматики. От 40 до 80% больных, страдающих генерализованным тревожным, паническим, обсессивно-компульсивным или соматоформным расстройствами, специфическими фобиями, дистимией, нервной анорексией или булимией, одновременно могут отвечать критериям «депрессивного эпизода». То есть эти две группы психических расстройств будут коморбидны друг другу.
Систематика депрессивных состояний
|
По синдромальной структуре |
По клинической форме и этиологии |
По динамике |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|