Болезни органов дыхания.
Бронхиальная астма— наиболее частое хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В 90% случаев заболевание начинается в возрасте до 5 лет. Мальчики заболевают в 2-3 раза чаще девочек. К подростковому возрасту половина детей выздоравливает. Среди взрослых пик заболевания приходится на возраст 21-35 лет, болеют преимущественно женщины.
Приступ астмы включает спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, кашель, отек слизистой дыхательных путей и повышенную секрецию слизи. У больного особенно затруднен выдох, который становится громким, свистящим, длительным. Больной испытывает острую нехватку воздуха, он учащенно дышит, задыхается, «борется за воздух». В дыхании участвует вспомогательная мускулатура: живота, шеи, груди. В это время больной полностью поглощен своим дыханием, с ним трудно установить контакт. Наблюдаются цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в животе, перерастяжение грудной клетки. Приступ астмы может продолжаться в течение нескольких дней.
Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыхательных путей, аллергией.
Острый приступ часто провоцируется вдыханием холодного воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллергеном. Перед приступом может быть кашель, насморк, приступообразное чихание на фоне раздражительности или вялости, расстройства внимания, навязчивости. Многие дети могут вызывать у себя приступ произвольно — через напряжение, изменение дыхания, неосознанно используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, получить больше внимания и т. д. Большинство детей, особенно девочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом другие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, головную боль, температуру, и в последнюю очередь — нарушения дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раздражение, чувство неполноценности. Подростки переживают в основном потому, что из-за своей болезни не смогут получить интересную специальность.
Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависимостью и разлукой. Они избегают как чрезмерной близости, так и излишней дистанции. Если этот баланс нарушается, у них возникает приступ астмы. Защитным поведением служит повышенная чувствительность, склонность к реакциям страха, недоверчивость, педантичное упрямство в сочетании с уступчивостью. Они живут с ощущением цейтнота, они пунктуальны, вечно спешат, чтобы всюду поспеть. У многих отмечается повышенная чувствительность к запахам нечистот, а также к «грязным» поступкам окружающих и собственным «грязным» помыслам. Женщины часто страдают мизофобией, навязчивым стремлением к чистоте и фригидностью, мужчины — импотенцией.
Преморбидные личностные черты обычно включают необычную чувствительность, впечатлительность, тревожность, возбудимость, пугливость, обидчивость, эмоциональную изменчивость, склонность к развитию пониженного настроения. У детей, больных астмой, наблюдается эмоциональная неустойчивость и лабильность, истероидность с выраженными эгоцентрическими чертами и сниженной способностью к ролевому взаимодействию при общении. Для них характерно демонстративное поведение, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое, жажда иметь успех, переоценка собственной личности, впечатлительность и бурная эмоциональность. У подростков-астматиков отмечаются проблемы в конструктивном разрешении межличностных отношений, сдерживаемая неадекватная агрессия, инфантильное поведение, зависимость, повышенная требовательность, «прилипчивость».
При хронической астме у большинства больных заостряются истероидные черты. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у больных появляются ощущения комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. Нарастает ипохондричность и тревожность. Больные воспринимают усиление сердцебиения и учащение дыхания при физической нагрузке как признаки начинающегося приступа астмы. Отмечается фиксация на дыхательной функции, на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления, постоянным самоанализом болезненных ощущений и назойливыми жалобами. У некоторых больных появляется мысль, что они больны туберкулезом или раком. Нарастает тенденция к самоизоляции. При тяжелом течении заболевания появляются выраженные вегетативно-сосудистые и астенические проявления с колебаниями настроения от суицидальных мыслей на высоте приступа до эйфории после него.
Каждый третий больной вырастает в неполной семье, каждый четвертый — в семье алкоголиков. Во многих случаях заболевание начинается непосредственно после развода родителей. Родители обычно отличаются претенциозностью, подозрительностью, ревнивостью, оказываются несостоятельны как воспитатели. В раннем детстве мать обычно запрещала ребенку кричать, плакать и т. п. Он растет необычайно чувствительным, возбудимым, тревожным, пугливым, впечатлительным и обидчивым, склонным к пониженному настроению. Замечено, что матери больных бронхиальной астмой, негативно относящиеся к браку сына или дочери, стремятся вызвать у них по этому поводу чувство вины, что нередко провоцирует у их взрослых детей приступ астмы.
У астматиков заметна тенденция к невозвращению, удержанию, сохранению. Симптом бронхоспазма расценивается как символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивости в решении проблемы «брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассматривается как сдавленная мольба о любви и защите, как сцена плача легких. Характерно, что приступ астмы в ряде случаев может заканчиваться рыданием. Враждебные чувства у больных не вербализуются, они «не выпускают свой гнев на воздух»; агрессия не проявляется в поведении и не вытесняется. Вместо этого она трансформируется в гетероагрессию и соматизируется, душит самого больного.
Терапия включает применение теофедрина, антастмана, астматина, солутана, либексина, перитола, беллоида, мелипрамина. Для предупреждения приступов используется систематическая десенситизация и другие методы поведенческой терапии. Гипносуггестивная терапия показана при отсутствии острого инфекционного процесса в дыхательных путях и отчетливом психогенном влиянии на происхождение заболевания и возникновение приступов. Проводятся тематические беседы, групповые занятия аутогенной тренировкой в группе «Дыхание» для устранения страха перед приступами, коммуникативный тренинг, направленный на ликвидацию алекситимии.
В методике символдрамы прорабатываются основные конфликты, характерные для больных бронхиальной астмой: близости/дистанцирования и зависимости/независимости. Используются воображаемые ситуации, связанные с переходом границ или их отсутствием (в виде бесконечных далей), подъема и спуска. Эти сцены отражают первый опыт контакта через кожу и слизистые оболочки, опосредующего взаимодействие с окружающим миром раньше, чем зрение и слух.
Применяется также семейная и конфликт-центрированная терапия, ориентированная на ближайшее окружение пациента. Групповая терапия устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. К. Льюис с соавт., например, разработал программу для детей, включающую пять занятий: 1. Что такое астма и как она действует на мое тело. 2. Почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь. 3. Что и когда надо делать. 4. Как принимать решения. 5. Как примирить желания и необходимость.
Туберкулез легких развивается лишь у 5-10% инфицированных туберкулезной палочкой, выявлена наследственная предрасположенность. Заболеваемость туберкулезом в России составляет 92,1 на 100 тыс. населения (в США — 5,8).
У больных наблюдается хронический субфебрилитет, потливость, кашель с кровавой мокротой, одышка, в легких появляются полости — каверны, нарастает похудание, слабость. Больные отличаются эмоциональной лабильностью, повышенной возбудимостью, они ипохондричны, раздражительны, чувствительны, эгоцентричны, эротичны, двигательно оживлены. Под влиянием длительной изоляции в медицинском учреждении, отрыва от семьи и привычного быта, нарушения работоспособности у больных появляются опасения инфицирования близких, нарушения сна и аппетита, головокружения и головные боли, повышенная утомляемость. Настроение может быть подавленным, тоскливым с обилием мрачных мыслей, или беспечным, с недооценкой тяжести своего состояния. В этих условиях особое значение приобретает борьба с курением, употреблением алкоголя и наркотических веществ (кодеина, дионина и др.), которые утяжеляют течение болезни.
Болезнь начинается под влиянием постоянного изнуряющего напряжения, например, когда надолго затягивается выбор профессии или супружеского партнера, или социальной позиции. Болезнь представляет собой эквивалент жизненно важного решения. Когда ситуация разрешается извне, болезнь становится ненужной, наступает выздоровление. Оно может наступить в теплом гнездышке туберкулезного санатория, но возвращение больного в сложную для него жизнь приводит к рецидиву. В личности больных наблюдается лабильность самооценки и повышенная ранимость к утрате любви. При этом одни проявляют необычайную потребность в симпатии, другие настолько боятся пассивной зависимости, что любой ценой избегают ее.
Терапия. Назначают изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флоримицин, ПАСК. Применяют хирургические методы: вдувание, френикотомию, торакопластику. Лечение занимает несколько месяцев и проводится в туберкулезных диспансерах, больницах и санаториях.
Многочисленные наблюдения показывают, что каверны в легких закрываются лишь тогда, когда затягиваются эмоциональные раны. Важное значение имеет изоляция больного от травмирующей ситуации, помещение его в условия щадящей и поддерживающей среды, длительный доверительный контакт с лечащим врачом. Необходимо глубоко вникать в личные и внутрибольничные конфликты больного, учитывать особенности его личности, жизненные интересы и насущные заботы.
А.Л. Гройсман (2002) разработал программу психотерапии больных туберкулезом, которая включает следующие меры:
- коррекция пессимистического отношения к болезни или игнорирования ее тяжести;
- коррекция неверия в выздоровление, в действенность лекарственной терапии;
- примирение с необходимостью длительного пребывания в стационаре и соблюдения лечебного режима;
- налаживание сна, аппетита, борьба с курением и алкоголизацией;
- устранение условно-рефлекторно зафиксированных реакций и симптомов: удушья, побочного действия лекарств, подъема температуры, бессонницы и т. п.;
- создание психотерапевтической атмосферы для противодействия отрицательному влиянию некоторых больных.
Больные обучаются в группе мышечной релаксации, которую применяют для улучшения сна, профилактики возможных психогенных подъемов температуры, устранения побочных эффектов лекарств и усиления их лечебного воздействия с помощью самовнушения. Поскольку у некоторых больных с закрытой формой туберкулеза возникает страх перед суперинфекцией по отношению к бацилловыделителям, из них формируют отдельные группы.
Проводятся групповые беседы на темы: «Туберкулез легких и нервная система», «Наш метод лечения», «Невротические наслоения у больных туберкулезом», «Отношение к болезни», «Приемы противодействия невротическим проявлениям болезни», «Самовнушение, самовоздействие и мышечное расслабление», «Роль личности в преодолении невротического состояния», «Лечебная физкультура при туберкулезе», «Диететика больных туберкулезом легких», «Значение климата при легочном туберкулезе», «Алкоголизм и туберкулез». Содержание бесед закрепляется с помощью последующего сеанса гипноза.
Во время сеанса и в час послеобеденного отдыха используется музыка: «Грустный вальс» Я. Сибелиуса, «Ноктюрн» и «Баллады» Ф. Шопена, «Сюита для струнного оркестра» П.И. Чайковского, камерные произведения Д.Д. Шостаковича, отрывки из Неоконченной симфонии Ф. Шуберта и 4-й Симфонии Р. Шумана, «Лунный свет» К. Дебюсси. Перед окончанием гипнотического сеанса звучат некоторые этюды А.И. Скрябина, Ф. Шопена, «Танец Анитры» Э. Грига, отрывки из сюит: Д.Б. Кабалевского «Комедианты», А.И. Хачатуряна «Валенсианская вдова», С.С. Прокофьева «Зимний костер». Больных привлекают к участию в художественной самодеятельности, играх и других культурно-массовых мероприятиях.