Несмотря на то, что суицидальное поведение в подавляющем большинстве случаев совершается психически здоровыми людьми, нельзя не отметить, что суицидальное поведение психически больных имеет свои особенности.
Так, среди больных суицидентов от 10 до 40% — шизофреники. При этом частота самоубийств в этой группе колеблется от 2 до 10%. Основные мотивы суицидального поведения больных шизофренией: неопределенная угроза; угроза деградации; изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционально реагировать); изменение самоощущения; несправедливое отношение; преследование; соматическое заболевание, физическое страдание; потеря значимого другого; изменение привычного стереотипа жизни, одиночество; страдание от несчастья других; совершение неблаговидного поступка; несостоятельность; падение престижа; первичная утрата смысла жизни. Отсюда следует, что большинство мотивов суицидального поведения шизофреников аналогичны мотивам психически здоровых людей. Более того, шизофреники совершают суицидальные действия чаще всего в периоды ремиссии1, вне психотических эпизодов. Этот феномен объясняется тем, что именно в период ремиссии психически больной индивид осознает тяжесть своей патологии и ее неотвратимые последствия.
Однако существует несколько вариантов формирования суицидального поведения психически больных в зависимости от способности в момент суицидального действия адекватно тестировать реальность: реалистический, аутически-рационалистический, психотический с произвольной и непроизвольной реализацией суицидальных тенденций.
В нозологической категории пограничных психических расстройств выделяют следующие группы суицидоопасных состояний.
- Кратковременные, острые, крайне полиморфные реакции. Наиболее суицидоопасны субдепрессивные, депрессивные, тревожно-депрессивные, тревожно-ипохондрические реакции, а также скрытые депрессии.
- Длительно протекающее патологическое развитие личности. Наибольший суицидальный риск имеют обсессивно-фобические, ипохондрические и паранойяльные развития, а также истерические и эксплозивные декомпенсированные психопатии.
Бредовые идеи, в частности идеи вины, неизлечимой болезни, преследования и др., по общепринятому мнению, являются наиболее суицидогенными, если присутствуют два мотива: угроза жизни или самонаказания.
Среди психически больных велика доля рецидива — около 60% в течение полугода после первой попытки. Например, у психопатов существуют два возрастных пика повторных суицидов — 18—25 лет и старше 45 лет, для которых характерно увеличение частоты и уменьшение риска летальности. У большинства психопатов наблюдается хроническая дезадаптация, именно для них характерен манипулятивный постсуицид. При повторной попытке суициду способствует конфликт уже меньшей значимости. Наибольшая частота суицидальных попыток демонстративного характера наблюдается при психопатии истерического и возбудимого круга, истинных суицидов — при астенической психопатии.
В генезе суицидального поведения велика также роль депрессии. Существует несколько основных вариантов депрессивного синдрома с суицидальным поведением: детский, девиантный, ипохондрический, астенический, с преобладанием типично подростковых симптомов (метафизической интоксикации и дисморфофо-бии) и вариант, оформленный типично-депрессивной симптоматикой.
Детский вариант депрессии характеризуется минимальной выраженностью аффекта тоски. При этом дети становятся менее подвижными, раздражительными, капризными, недовольными собой и окружающими, у них нарушаются сон и аппетит. На фоне потускнения прежних интересов появляется несвойственная ранее «погребальная» тематика, что выражается в играх, инсценировании похорон игрушек и домашних животных, рисунках с изображением могил, гробов, патологическом фантазировании на тему собственной смерти и похорон. К самоубийству, как правило, приводит незначительный конфликт, попытки осуществляются калечащими способами.
Девиантный вариант депрессии (как правило, препубертатный и младший пубертатами возраст2: 10—12 и 12—14 лет) характеризуется несвойственными ранее нарушениями поведения самого широкого спектра. При этом наблюдается пониженное, с оттенком дисфоричности, настроение с готовностью к гетеро- и аутоагрессии.
Ипохондрический вариант депрессии (чаще младший и средний пубертатный возраст: 12—14 и 14—16 лет). В клинической картине этого варианта превалируют соматические жалобы; действительно неприятные ощущения в теле преувеличиваются и трактуются как неизлечимое заболевание. Для него характерен тревожно-тоскливый аффект с раздражительностью, а также ощущение покинутости всеми. Подростки становятся капризными, нередко стационируются в больницы, консультируются у интернистов, запускают учебу.
Астенический вариант депрессии (младший и средний пубертатный возраст: 12—14 и 14—16 лет). Первые признаки этого варианта — затруднения в учебе, ухудшение памяти. Кроме того, у подростков блекнут интересы, появляется вялость, безынициативность, сон не приносит бодрости. Все это создает почву для конфликтов, в первую очередь школьных, которые воспринимаются трагически. Покушение на самоубийство — обычный ответ на конфликт в такой ситуации. Риск повторного суицида очень высок.
Вариант депрессивного синдрома с преобладанием типично подростковых симптомов (свойственен позднему постпубертатному возрасту: 16—18 лет). Рассуждения о смысле жизни и смерти приобретают характер бесплодного мудрствования, негативно окрашенного и несущего в себе элемент «пассивного согласия на смерть». Аффект не вербализуется, подросток становится замкнутым, недоступным, преисполненным сознавания собственной отчужденности и душевного одиночества. При этом характерно обострение сензитивности3, углубление депрессии, а суицид может быть ответом на незначительную психотравму. В отдельную категорию выделяются подростки с дисморфофобией4.
Типичная депрессия с преобладанием тревожных компонентов, со страхами, тревожной ажитацией5, иногда сопровождается непереносимым ощущением психического напряжения и достигает степени раитуса, включая в себя целый регистр аутоагрессивных проявлений — от компульсивного влечения причинить себе боль до суицидальных попыток. Покушение на самоубийство, как правило, повторяется.
Учитывая «открытость» суицидоопасных депрессивных состояний детей и подростков для воздействия дополнительных вредностей, нужно активно способствовать разрешению конфликтных ситуаций. Следовательно, необходимо проведение работы с родителями суицидентов, которым иногда также требуется помощь.
1. Ремиссия — (латин. remissio — уменьшение, ослабление) — ослабление симптомов, исчезновение признаков болезни.
2. Пубертатный возраст — (лат рubertas, pubertatis — возмужалость, половая зрелость, синонимы — подростковый возраст, старший школьный возраст) — переходное от детства время, в течение которого организм достигает биологической половой зрелости.
3. Сензитивность — (лат. sensus — чувство, ощущение)— характерологическая особенность человека, проявляющаяся в повышенной чувствительности к происходящим с ним событиям; обычно сопровождается повышенной тревожностью, боязнью новых ситуаций, людей, всякого рода испытаний и т. п.
4. Дисморфофобия — (лат. dis — нарушение; греч. morphe — форма, phobos — страх) — разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающихся в подростковом возрасте (по некоторым данным, 80% случаев падает на период полового созревания), чаще у девочек.
5. Ажитация — (фр. agitation — сильное волнение, возбужденное состояние) — аффективное состояние человека, возникающее в ответ на угрозу для жизни, аварийную ситуацию и другие психогенные факторы.